• Welkom
• Rij-opleiding
• Theorie
• De kosten
• Aanmelden
• Contact
• English

Aanmelden

Je kunt je bij Autorijschool MICO online aanmelden. Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met je op!

Familienaam:
Voornaam (voluit):
E-mail adres:
Geboortedatum:	Geboorteplaats:
Geboorteland:
Adres (waar je ingeschreven staat):
Postcode:	Plaats:
Adres (waar je verblijft):
Postcode:	Plaats:
Telefoon:	Mobiel
Sofi nummer.	Beroep:

Heb je al eens eerder gelest? Ja, lessen Nee

Heb je al eens eerder afgereden? Ja, keer Nee

Ben je in het bezit van een theoriecertificaat? Ja, nr: Nee

1.	Ja Nee	Lijdt u of heeft u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?
2.	Ja Nee	Lijdt u of heeft u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
3.	Ja Nee	Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?
4.	Ja Nee	Maakt u misbruik van of heeft u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
5.	Ja Nee	Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte of heeft u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
6.	Ja Nee	Heeft u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vinger, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
7.	Ja Nee	Heeft u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
8a.	Ja Nee	Heeft u een verminderd gezichtsvermogen van een of beide ogen zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
8b.	Ja Nee	Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of heeft u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
9.	Ja Nee	Gebruikt u geneesmiddelen die volgends de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beinvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?
10.	Ja Nee	Heeft u andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?